申寫論正單元
- 題目
- 財團法人 A 醫院為全民健康保險特約醫療院所，因容留未具醫師資格人員從事看診等醫療業務，並以其他醫師名義向全民健康保險局申報費用，經檢察官偵查起訴。衛生福利部全民健康保險署擬處 A 醫院停止特約一年，並停止支付其負責醫師於停診期間所提供之醫事服務費用，則健保署對A處停止特約，有無處分期間之限制？衛生福利部全民健康保險署擬依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法向 A 醫院追償已申報之醫療服務費，其得採取之法律途徑為何？（25 分）
【自創題】
- 解析
- 本題考出停止特約之性質、兩行為併用禁止原則，與基於行政契約所生之公法上不當得利的追償問題。是以處理本問題上考驗學生解題的細膩度，必須要先論述健保特約為行政契約，再就停止特約之性質定性。
- 難度
- ★★★★☆
- 誤區
-
- 健保特約之性質，與被保險人與國家係為強制性社會保險的關係不同，應予留意。
- 另外，因為行政契約所生之公法上不當得利，並不能以行政程序法第127條之規定，直接作成行政處分命相對人返還。這是很多人會誤會的地方。
- 參考資料
- 邱顯丞(葛律師)(2023)，《行政法(概要)》，高點文化，頁7-104~7-105、12-11。
- 正解
-
- 第一小題，應定性A醫院與健保署之健保合約性質為行政契約，再就停止特約之性質定性為行政處分，且為行政罰，必須援引95年7月份最高行政法院庭長法官聯席會議決議見解，再論述停止特約因為為行政罰，所以適用行政罰法第27條3年裁處權時效之規定。
- 第二小題，要寫出行政訴訟法第8條對於行政契約之爭訟，及釐清行政契約所生之公法上不當得利不適用行政程序法第127條第1項之反面理論。
- 參考詳解
- (一)健保署停止特約一年，並停止支付醫事服務費用之期限限制為行為終了時起算三年，試述如下：
- 按行政罰法第26條第2項規定，一行為若同事構成刑事處罰及行政罰之規定者，則該行為如經刑事不起訴處分、緩起訴處分確定或為無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。」；同法第27條第1項規定：「行政罰之裁處權，因三年期間之經過而消滅。」；同法第27條第3項規定，行為有同法第26條第2項之情形，其裁處權期間自不起訴處分、緩起訴處分確定或無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定日起算。
- 復按司法院大法官釋字第753號解釋理由書之見解，健保署與特約醫事服務機構所簽訂之全民健保合約之契約標的因事關全體國民健康之重大公益，係屬「行政契約」。
- 而健保署對於特約醫事服務機構所為之停止特約及停止支付醫事服務費用之行為，其性質為何，學說及實務有爭議，大致上有三說：
(1)管制性不利處分說
本說認為，健保署停止特約及支付相關費用，核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，與違反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異(釋字第753號解釋理由書參照)。
(2)行政罰說
本說認為，停止特約與之相關費用，乃健保署依健保法之規定，對於違反健保法之特約醫事服務機構，所為剝奪其原本得依健保法享有特約及申報費用之權利，其性質為對特約醫事服務機構過去違反行政法上義務之處罰，而為行政罰法第2條第2款「剝奪或消滅資格、權利之處分」。
(3)契約行為說
本說立於「行為形式併用禁止原則」之立場，認為特約醫事服務機構合約乃規範特約事項，包括違反健保法之權利義務關係。是以行政機關既已採用行政契約對特約醫事服務機構為較為對等之行為模式，則其當不得再採用單方高權性質之行政處分或行政罰之手段，對A醫院加以裁罰。故健保署上述停止特約及支付相關費用之行為，僅為契約上之意思表示。 - 管見認為上述兩說皆有理，惟基於停止特約及支付相關費用之目的以觀，係因特約醫事服務機構有以「不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」之行為，故健保署係對特約醫事服務機觀有前述過去違反行政法上義務之行為對之剝奪特約醫事服務機構及停止支付相關費用之權利，具有對過去行為究責之裁罰性，而應屬行政罰法第2條第2款「剝奪或消滅資格、權利之處分」。
- 綜上，應認停止特約與支付相關費用之行為為其他種類行政罰下，本案Ａ醫院復經檢察官起訴中，故該裁處權時效之期限，依行政罰法第27條第3項規定，應自不起訴處分、緩起訴處分確定或無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定日起算3年。
- (二)健保署應向行政法院提起一般給付訴訟，向A醫院追償已申報之醫療服務費：
- 按公法上不當得利，係指無法律上依據受領公法上之不當利益。而行政程序法第127條亦規定，授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。同條第3項之規定，行政機關並得以作成行政處分之方式向受益人要求返還該公法上不當得利，此乃德國「反面理論」之明文化。
- 惟查，本案A醫院所虛報而受領之醫療服務費係基於特約醫事服務機構之行政契約而生，並非健保署作成行政處分之方式給予A醫院。是以，在反面理論之邏輯下，行政機關應不得逕作成行政處分之方式要求A醫院返還該已申報之醫療服務費。本案自然也無行政程序法第127條第3項規定之適用。
- 故而，本件健保署若欲向A醫院追償在行政契約關係中已支付之醫療服務費，則屬於行政訴訟法第8條第1項之「因公法上之契約發生之爭議」，從而，健保署應先行使契約上之意思表示，向A醫院表示欲追回其已申報之醫療服務費；若請求不成，則應直接向行政法院提起一般給付訴訟，請求法院判命A醫院返還健保署已支付之醫療服務費。
- （字數：1,593）
想瞭解高上公職課程
請填妥下列資料或加入LINE生活圈，服務人員將儘速與您聯繫！
請填妥下列資料或加入LINE生活圈，服務人員將儘速與您聯繫！
